jueves, 14 de enero de 2016

Como dormir si tiene...

Lesiones causadas por falta de ergonomía




Este vídeo trata sobre las malas posturas y movimientos realizados generalmente en el ámbito laboral que causan diversas lesiones en varias zonas del cuerpo como puede ser el hombro, codo, espalda, rodillas, etc. Éstas lesiones pueden ser musculo-esqueléticas o  lesiones osteomusculares.
Hay que tener una buena ergonomía en el ámbito laboral ya que se pasan muchas en el puesto de trabajo y en algunos de ellos realizando grandes esfuerzos o manteniendo muchas horas la mismo postura.

El tipo de lesiones que pueden aparecer son:
  • Traumatismos
  • Lesiones inflamatorias: Bursitis o tendinitis
  • Lesiones degenerativas: Osteoartritis


Para evitar este tipo de lesiones en el entorno laboral y no afecte nuestra vida diaria hay que realizar una buena ergonomía. 

CAMPOS DE ACTUACIÓN DE LA FISIOTERAPIA.


Muchas veces vemos que una buena parte de la gente con las que hablamos creen que la fisioterapia solo se dedica a dar “masajes” y a mandar unos ejercicios, esto no es para nada así ya que la fisioterapia posee un campo de actuación muy amplio. Tanto es así que la Confederación Mundial por la Fisioterapia (WCPT) en 1967 define la Fisioterapia, como: “Uno de los pilares básicos de la terapéutica de la Medicina para curar, prevenir y readaptar a los pacientes; estos pilares están constituidos por la Farmacología, la Cirugía, la Psicoterapia y la Fisioterapia.” 




Es por esto por lo que es necesario resumir en la medida de lo posible los diferentes campos de actuación de la fisioterapia, aquí enunciamos los campos de actuación y algunos ejemplos:

-           Fisioterapia en Traumatología y Ortopedia: Fracturas, esguinces, contracturas, tendinitis, recuperación postoperatoria, etc.

-          Fisioterapia del deporte:  Prevención y tratamiento de las lesiones deportivas.

-          Fisioterapia en Reumatología: Artritis reumatoide, desgaste articular (artrosis) fibromialgia, etc.

-          Fisioterapia Neurológica: Lesiones medulares, traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple,  hernias de disco, Parkinson, etc.

-          Fisioterapia Pediátrica: Trastornos del desarrollo psicomotor, parálisis cerebral infantil, que actualmente se denomina como EMOC (enfermedad motora de origen cerebral), espina bífida, etc.

-          Fisioterapia Geriátrica o Gerontológica: Tratamiento integral del anciano, pérdidas de movilidad y funcionalidad del paciente anciano.

-          Fisioterapia respiratoria o en Neumología: Fibrosis quística, enfisema pulmonar, asma, etc.

-          Fisioterapia en Urología-Ginecología y Obstétricia: Fisiosexología, preparación física de la mujer embarazada, reeducación posparto, etc.

-          Fisioterapia en cuidados paliativos y Oncología: Manejo del dolor, secuelas físicas de radioterapia y quimioterapia, etc.

-          Fisioterapia cardio-vascular: Recuperación post-infarto, edema linfático, etc.

-          Fisioestética, Dermatología y Cirugía Plástica: Quemaduras, cicatrización queloide, embellecimiento.

-          Fisioterapia en Oftalmología y Optometría: Tratamiento de la musculatura propia de los ojos.

-          Fisioterapia en Otorrinolaringología: Algunos problemas de la voz, trastornos del equilibrio, etc.






Este es un breve resumen de todos los campos de actuación de la fisioterapia. En el blog de la fisioterapeuta Laura Mas encontramos información más detallada: http://lauramas07ft.blogspot.mx/2007/04/campos-de-actuacion.html

Condromalacia Rotuliana

En esta entrada del blog quiero hablaros un poco de una patología que quizás muchas personas padezcan pero no conozcan. Hablamos de la condromalacia rotuliana.
Personalmente me la diagnosticaron el año pasado mediante una resonancia magnética cuando al principio pensaban que podría tratarse de alguna afectación de los meniscos.
Es un problema de la rodilla relativamente frecuente que se da incluso en personas jóvenes, aunque este problema se achaca a la debilidad de la musculatura de la rodilla, también vemos que se presenta con frecuencia en personas te realizan actividad física frecuente.
Se produce en la mayoría de los casos por desequilibrios en la fuerza con la que los tendones de los músculos implicados, sobre todo el vasto interno y el vasto externo del cuádriceps, crean un desgaste progresivo en la rótula. Esto en un futuro puede desembocar en una artrosis.


Normalmente, la sintomatología achaca un dolor en muchos movimientos inclusive andar a paso lento, localizado este en la zona anterior de la rodilla. Puede darse también un bloqueo de la articulación por el progresivo desgaste de la rótula producido por el desequilibrio de las fuerzas que los músculos ejercen.
Como tratamiento básico se debe fortalecer el vasto interno del cuádriceps y estirar los músculos que implican la estabilidad de la rótula.



Práctica de discapacidad

Aquí os dejamos un enlace al Blog de Anatomía Especial del profesor Matías Valverde Romera en el que podremos ver un vídeo práctico sobre las principales dificultades que encontrarían las personas discapacitadas en la Universidad de Almería. Los participantes entre los que nos incluimos son alumnos de primero de fisioterapia de la Ual.

 http://anatomiaespecial.blogspot.com.es/2016/01/practica-discapacidad-enero-2016.html

De los creadores de este blog llega a sus pantallas... Higiene Postural en acciones cotidianas!

Próximamente en sus mejores fisios...




miércoles, 13 de enero de 2016

Rotura del ligamento cruzado anterior LCA con posterior reposición

Hola, está entrada del blog la vamos a un caso clínico real. La idea es profundizar un poco acerca de lo sucedido y que el paciente cuente personalmente sus experiencias, así como, una explicación teórica que acompañe a estas vivencias.

Os presento a la paciente: Mujer de 28, suele practicar deporte con asiduidad y hace 2 años en un entrenamiento cotidiano de fútbol sufrió  un coche lateral con una compañera, lo que le provocó una rotura total del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda (LAC).


Y bueno, ahora que hemos presentado el caso, vamos a hablar generalidades de la anatomía de la rodilla y el LCA a modo de introducción:

La articulación de la rodilla es la más grande del cuerpo humano. Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fémur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando aquel se contrae.
La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.
El principal movimiento que realiza es de flexo-extensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. En los humanos es vulnerable a lesiones graves por traumatismos, muy frecuentemente ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas.
El extremo inferior del fémur presenta dos protuberancias redondeados llamadas cóndilos que están separadas por un espacio intermedio que se denomina espacio intercondíleo. Por su parte, el extremo superior de la tibia posee dos cavidades, las cavidades glenoideas, que sirven para albergan a los cóndilos del fémur. Entre las dos cavidades glenoideas se encuentran unas prominencias, las espinas tibiales, en las que se insertan los ligamentos cruzados. En la parte anterior de la tibia existe otro saliente, la tuberosidad anterior que sirve de inserción al tendón rotuliano.

Por otra parte la rótula se articula en su porción posterior con una parte del fémur que se llama tróclea femoral. Entre ambas superficies se interpone un cartílago, el cartílago prerrotuliano que amortigua la presión entre los dos huesos.
Ligamentos: la rodilla está sustentada por varios ligamentos que le dan estabilidad y evitan movimientos excesivos. Cuando estos movimientos excesivos se producen y las fuerzas sobrepasan la actividad de los ligamentos, estos sufren distintas afecciones.
 Los ligamentos que están en el interior de la cápsula articular se llaman intraarticulares o intracapsulares, entre los que se encuentra el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.
El LCA  está formado por numerosas fibras que absorben las solicitaciones de tensión durante el arco de movimiento de la rodilla.
El LCA, al igual que el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, es un ligamento "cordonal ". Esto tiene mucha importancia dado que los ligamentos cordonales, tras la rotura, sufren retracción de sus extremos y nunca restablecen su forma continua. Es por esto que se determina que el tratamiento de una rotura completa del ligamento cruzado anterior debe ser la cirugía.


Una vez expuestos estos términos, volvemos al caso:

Cuando le diagnosticaron por medio de pruebas médicas que lo que padecía era una rotura del LAC una de las opciones que le dieron fue la de una intervención quirúrgica. Normalmente, el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de la rodilla como consecuencia de la rotura del LAC consiste en la sustitución del ligamento lesionado por una plastia de sustitución.

Una plastia es un tejido que simula las funciones que el ligamento llevaba a cabo en el organismo. La elección de esta podía ser de múltiples orígenes. Finalmente, se decantaron por la colocación de una plastia autóloga, proveniente del propio paciente. Al ser esta una técnica que estaba ofreciendo en los últimos estudios unos resultados muy óptimos en lo que a durabilidad y funcionalidad se refiere.

Además, al hablar de un autoinjerto el rechazo inmunológico al tejido es mucho menor a cualquier otro, es decir, posee una excelente biocompatibilidad y disponibilidad inmediata.

Para la reposición quirúrgica del LAC se pueden usar plastias de distintos lugares del organismo. Pero a la paciente en su intervención le seccionaron el tercio central del tendón rotuliano.





Resumiendo, para reponer el LAC seccionado mediante el coche lateral a la paciente quirurgicamente le retiraron la parte central del Tendón rotuliano y posteriormente, se lo colocaron como sustituto del ligamento. Esta técnica, puede tener inconvenientes mediante su extracción, un ejemplo de ello sería la rotura del tendón rotuliano.



Los diferentes estudios muestran que las fibras colágenas del tendón tienen una orientación ligeramente distinta de la de los ligamentos aunque son suficientemente resistentes para sustituir al LCA.

Después de todos estos datos, también como futuros fisioterapeutas queríamos saber vivencias de la paciente, la posterior recuperación postquirúrgica y por supuesto, la vuelta a la vida deportiva.




Así que vamos a realizar una breve entrevista a la paciente:

-       ¿Qué sensaciones viviste en el momento del impacto?
Fue un gran golpe con un dolor muy fuerte, pensé que me había roto algún hueso o se me había salido la rodilla, después el dolor fue decreciendo pero lo que sentía era una gran rigidez en la pierna.

-       ¿Cómo llevaste la recuperación después de la intervención? ¿Cuánto tiempo paso hasta empezar a poder recuperar la funcionalidad de la rodilla?
La recuperación fue lenta, primero había que esperar 20 días para quitar las grapas y empezar algún tipo de tratamiento.
A partir de ese momento, el progreso fue paulatino pero difícil, sientes una gran rigidez en la articulación, tanto en la extensión como la flexión además de una gran pérdida muscular. Te llegas un poco a impacientar, pero al cabo del tiempo se van apreciando cambios.
En cuanto a la funcionalidad total yo creo que al año aproximadamente, pero a los 3 meses de la intervención ya empecé con trote y algunos otros ejercicios como los de fortalecimiento muscular en máquinas fitness. Aumentando progresivamente conforme aumentaba mi seguridad.

-       ¿Cómo crees que influyo la fisioterapia en tu recuperación funcional y deportiva?
Me ayudó mucho en recuperar la flexión pero sobre todo en la extensión de la pierna, que era mi talón de Aquiles, pero sin duda bajo mi punto de vista es el fortalecimiento del musculo de vital importancia para la recuperación de esta lesión, tanto en un primer momento en el fisioterapeuta mediante electroestimulación pasiva, y luego por cuenta propia.

-       Ya ha pasado bastante tiempo desde la operación, ¿Cuándo practicas deporte piensas que tienes ambas rodillas en igualdad de condiciones?
Desde el punto de vista funcional de la rodilla si. De todos los deportes que he practicado no he notado a día de hoy ninguna molestia en ese aspecto, pero si he notado un cambio en la morfología de la articulación. Ya que he perdido algo de extensión en la rodilla izquierda, aunque puedo llegar a ganar ciertos grados si caliento antes, y también noto una mayor dificultad para ganar músculo.


Otros artículos interesante sobre el tema:


Hipercifosis dorsal y el Yoga como método preventivo / paliativo.








Os mostramos un poco sobre hipercifosis dorsal y algunas posturas de yoga que benefician esta patología, esperamos que os sirva de ayuda.
La hipercifosis dorsal producida por una mala posición corporal es un trastorno al que no prestamos atención.
La hipercifosis dorsal es el aumento de la concavidad anterior de la columna dorsa. Normalmente, puede ser debida a una mala ergonomía con vicios posturales acompañada de una falta de tono muscular que ocasiona contracturas y dolores.

Visualmente se presenta al público como la conocida joroba, pero esto además puede generar fatiga, dolor de espalda, rigidez de la columna e incluso en casos graves dificultades respiratorias.
Se precisa de una corrección a tiempo de las posturas que no son óptimas ergonómicamente y un ejercicio físico que ayude a fortalecer la musculatura. Adaptado todo esto a las necesidades específicas de cada paciente.
Está funcionando muy bien como ejercicio preventivo según licenciados en ciencias de la actividad física y el deporte, fisioterapeutas y demás profesionales de la salud implicados en estos ámbitos el yoga.
Aquí os dejamos una serie de posturas que se pueden realizar después de un calentamiento previo.

1. Ponerse de pie y desde la postura de la montaña o tadasana, flexionar las dos piernas lo máximo posible, llevando el coxis hacia abajo, como queriendo sentarse (postura de la silla) Colocar las manos en puño a los lados del tronco e, inspirando, extender los brazos hacia arriba y mantener varias respiraciones.
                               

2. Extender las dos piernas, colocar el tronco paralelo al suelo y llevar los brazos al lateral y luego, detrás de la espalda, separados. Mantener. ( Postura de la Gaviota o Bhega Kriya )


3. Tornar a la postura de la montaña y, desde ésta,  colocar los brazos en Nâmaste, es decir, con las manos unidas en espalda a la altura de los omóplatos. Una vez en esta posición inclinar el tronco hacia delante y mantener varias respiraciones. Volver a la postura a Tadasana.


4. Inspirando, flexionar las dos piernas, llevar las manos unidas frente al pecho y trasladar  el pie derecho hacia atrás. La pierna de delante, la izquierda, continúa flexionada. Exhalando, estirar los brazos con las manos juntas apuntando hacia el suelo,  e inspirando, llevarlos hacia arriba por encima de la cabeza. Mantener unas respiraciones. Inspirando, bajar los brazos y recoger la pierna que está atrás(postura del guerrero). Repetir con la otra pierna. Exhala e incorporarse en la postura de la montaña.


5. Sentarse sobre los talones, dejarse caer hacia adelante y apoyar la cabeza en el suelo. Descansar en la postura del embrión. Mantener varias respiraciones.


6. Desde la posición de embrión, apoyar las palmas de las manos y las rodillas en el suelo. Levantar la cadera hacia arriba para ir a la postura de perro boca abajo.  Extender las manos y meter la cabeza los brazos, llevando la mirada hacia el ombligo o hacia los pies.


7. Desde la postura de perro boca arriba, inspirar y llevar las caderas hacia abajo y la cabeza hacia arriba, de manera que quedar apoyado sobre los pies y las manos, manteniendo el resto del cuerpo en el aire.


8. Apoyar  las piernas, la cadera y el pecho en el suelo, boca abajo.  Extender los brazos y llevar las manos detrás de la espalda, entrecruzar los dedos, con las palmas mirando hacia dentro (en dirección a la cabeza) y levantar el rostro y parte del busto, mirando al frente (Postura de la Cobra).


9. Flexionar  la pierna derecha, e intenta coger el pie con la mano derecha. Soltar y flexionar la izquierda e intentar coger el pie. Descansar una respiración. Flexionar ambas piernas e intenta cogerlas con las manos. Elevar el torso y las piernas, de forma que se apoye solo con el vientre (Postura del arco).


10. Llevar la cadera a los talones y extender los brazos. Descansar en la postura del embrión.


11. Desde la postura del embrión, incorporar el tronco y llevar los brazos por detrás de la cabeza, apoyándolos  en el suelo.  Extender las piernas juntas hacia adelante. Inspirar y estirar todo el cuerpo, sintiendo que el estiramiento comienza en el vientre; exhalar y relajar todos los músculos. (postura de bastón)Volver a inspirar y a estirar profundamente las extremidades, exhalar y soltar. Repetir tres veces.


12. Apoyar la espalda  en el suelo.  Llevar las piernas flexionadas sobre el abdomen y posar la planta de los pies en el suelo con pies a la anchura de las caderas. Colocar los brazos en forma de candelabro. Realizar respiraciones completas (contando hasta cinco en cada exhalación y en cada exhalación) en esta posición.


13. Extender las piernas  y colocar los brazos a cada lado del cuerpo con las palmas hacia arriba. Descansar en la postura del cadáver o savasana por 10 minutos.



Enfermedad de Osgood-schlatter

Enfermedad de Osgood-Schlatter

¿Qué es la enfermedad de Osgood-schlatter?
Hablamos también de osteocondrosis, aparentemente lo que vemos de ella es una inflamación de la protuberancia de la parte superior de la tibia , debajo de la rótula, donde se inserta el tendón rotuliano. Cursa con mucho dolor y se da sobre todo en adolescentes entre los 10-15 años en fases de desarrollo y que realizan actividades deportivas de alto impacto. Este abultamiento surge por tracción del tendón rotuliano sobre la inmadura tuberosidad tibial.
Es multifactorial debida a la sobrecarga repetida de la zona afectada durante el crecimiento. Se da normalmente en niños muy activos en los que se implica  mucho el músculo cuádriceps durante sus prácticas deportivas. Por ello es común en niños/ adolescentes que juegan al fútbol, baloncesto, balonmano, etc.
Los adolescentes que la padecen tienen en común la ya mencionada hinchazón dolorosa en la parte superior de la tibia. Puede ocurrir en ambas piernas aunque es menos frecuente. El dolor puede empeorar al correr, saltar, subir escaleras y al presionar el área
La enfermedad de Osgood-Schlatter casi siempre desaparecerá de manera espontánea una vez que el niño deje de crecer.
Se recomienda disminuir la actividad, aplicar hielo, AINES, descanso, etc
Normalmente, suele mejorar. En casos más extremos se precisara de un descanso de 2 o 3 meses o como último recurso se colocará una férula o un dispositivo ortopédico o cirugía.
Hasta que la enfermedad se resuelve solo es preciso tratar los síntomas. La sintomatología incluye: dolor que empeora con el ejercicio y se alivia con el descanso, sensibilidad al tacto, cojera post ejercicio, tensión muscular refleja, etc. También cabe mencionar que sirve de mucha ayuda la terapia manual orientada a disminuir la tensión que el cuádriceps ejerce sobre la rótula, haciendo hincapié en el recto anterior.
A largo plazo a algunos niños se les queda un bulto permanente pero indoloro debajo de la rodilla. En algunas ocasiones los pacientes desarrollan debajo de la rótula un crecimiento óseo doloroso que precisa intervención quirúrgica para su extirpación. La mayoría de los adultos que padecieron la enfermedad experimentan dolor al arrodillarse.


REFERENCIAS:

·IMAGEN:http://www.familiaysalud.es






Calcificación del tendón del músculo supraespinoso

Hola a todos, en esta nueva entrada del blog vamos a dar unas pinceladas para conocer un poco acerca de la famosa calcificación del tendón del músculo supraespinoso. Patología que nosotros como futuros fisioterapeutas vamos a tener que tratar muy amenudo.
El tendón del músculo supraespinoso tiene su origen en la fosa que adquiere su mismo nombre y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Separandose del ligamento coracoacromial por la bolsa subacromial e inervado por el nervio supraescapular.
El músculo supraespinoso interviene en la abducción del hombre y ayuda en la estabilización de la articulación glenohumeral.
Es uno de los músculos presentes en el archiconocido “manguito rotador” junto con redondo menor, subescapular e infraescapular.
                       
En algunos casos por diversos motivos en la zona de la inserción del tendón del supraespinoso se producen unas calcificaciones.  Entre las posibles causas encontramos las siguientes:
- Envejecimiento del tendón.
-  Déficits en la eliminación de tóxicos más dieta muy rica en calcio.
- Inflamación producida por movimientos repetitivos con el brazo en abducción-flexión que van produciendo el choque del tendón contra el acromión repetidamente.
El diagnóstico de la calcificación con total seguridad se hace con una radiografía, pudiendo apreciar en esta detalles como la densidad ósea de la misma.
Los síntomas de esta patología normalmente son la limitación de movimientos, dolor tanto en reposo como dinámico e incluso en algunos casos no presentar sintomatología.

Caso clínico: fractura tibia y peroné



Caso clínico: fractura tibia y peroné



Presentación del Paciente: Chica de 18 años, es aficionada a la escalada. Hace tan solo dos meses estaba escalando sobre hielo en el Picón de Jerez. Tras un fallo técnico en las cuerdas de seguridad, calló al vacío perpendicularmente al suelo desde tres metros de altura, el impacto provocó la fractura distal del peroné y la tibia. Además de quemaduras superficiales provocadas por la fricción con el hielo: en la cara, extremidad superior y tronco.

Síntomas:
-Fuerte dolor.
-Incapacidad: andar, mover pierna o soportar peso.
-Deformidad e hinchazón.
-Desgarro cutáneo en el lugar de la fractura.
-Perdida de sensibilidad debía a que hay nervios afectados.


Pronóstico:
-Presenta edema generalizado y derrame localizado en arco plantar interno. Fóvea localizada en retináculo de flexores y región retromaleolar externa.
-Atrofia muscular sobre todo en cuádriceps, isquiotibiales,gemelos y tibial anterior.
-La movilidad de rodilla está conservada, mientras que la movilidad activa de tobillo presenta 60º de Flexión Plantar y 85º de Flexión Dorsal.

Tratamiento:

Los fragmentos se inmovilizan con yeso o mediante cirugía, deben encajar lo mejor posible para evitar inestabilidades o desviaciones biomecánicas.

El tratamiento conservador(inmovilización con yeso) de la fractura de tibia y peroné está indicado en roturas aisladas no desplazadas mientras que el tratamiento quirúrgico (fijación externa) se realiza cuando el hueso se desplaza de su posición.

En el caso de la cirugía se incluyen la colocación de una placa metálica con tornillos, colocación de una varilla en la mitad inferior del hueso, clavos metálicos a través del hueso mediante fijación externa o tornillos.


Radiografía:




La paciente tuvo que ser intervenida quirúrgicamente, siendo el resultado la siguiente radiografía:

                                                        

La introducción de estos clavos es por una incisión muy pequeña. Además se pueden extraer tras la curación. Además de necesitar la ayuda de un fisioterapeuta con acción pasiva.


Descripción anatómica de tibia:

La Tibia es un hueso largo, voluminoso, que ocupa la porción antero-interna de la pierna y recibe el peso del cuerpo desde el hueso fémur y lo transmite al pié por medio del hueso astrágalo.
Presenta, como todo hueso largo, dos epífisis y una diáfisis. La epífisis superior participa sola en la articulación de la rodilla mientras que la epífisis inferior comparte la articulación del tobillo con la epífisis inferior del hueso peroné.




Descripción anatómica del peroné:



El peroné está situado en la pierna, lateralmente con respecto a la tibia. Es un hueso largo y delgado que se articula con la tibia por sus dos extremidades.Consta de Epífisis superior e inferior y diáfisis.


Entrevista al paciente

-¿Qué sensación tuviste en el momento de la fractura?

Pues fue una sensación rara, ya que fue un golpe bastante importante. Me encontraba un poco confusa pero no llegue a perder el conocimiento. Seguidamente me mire la pierna porque sentía un dolor muy intenso y ya vi que me había fracturado la tibia y el peroné. No podía mover la pierna.

-¿Cuánto tardaste en estar totalmente recuperada?

Pasé mucho tiempo en cama sin poder andar, el médico me mando reposo absoluto. Pasaron dos meses hasta que pude independizarme con las muletas. Aun así tras un año no podía hacer ciertas actividades como correr, subir grandes escalones, etc.

Acción de la Fisioterapia: